Załącznik Nr 1
									do Uchwały Nr
									Rady Miasta Stalowa Wola
									z dnia

WNIOSEK O UDZIELENIE POMOCY REGIONALNEJ NA WSPIERANIE 
NOWYCH INWESTYCJI 

INFORMACJE O PRZEDSIĘBIORCY

1. Pełna nazwa przedsiębiorstwa zgodnie z dokumentem rejestracyjnym:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Adres siedziby ( ulica, nr domu, kod, miejscowość ):
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Forma prawa przedsiębiorcy:……………………………………………………………………….
4. NIP ( Numer Identyfikacji Podatkowej ):…………………………………………………………..
5. REGON:…………………………………………………………………………………………….
6. Rodzaj działalności ( kod PKD oraz opis ) :
................................................................................................................................................................
7. Wielkość przedsiębiorcy 1( zaznaczyć odpowiedni kwadrat ):
□	mikro przedsiębiorca
□	mały przedsiębiorca
□	średni przedsiębiorca
□	inny
8. Telefon / fax  ………………………………………………………………………………………..
9. Dane osoby/osób upoważnionych do kontaktów w sprawach dotyczących pomocy publicznej 
( imię, nazwisko, stanowisko służbowe, e-mail, tel., fax )
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

CHARAKTERYSTYKA PRZEDSIĘBIORCY

1.	Data podjęcia działalności gospodarczej:
      ...............................................................................................................................
2.	Profil działalności firmy z uwzględnieniem opisu:
	- głównych produktów i usług,
	- rynków zbytu,
	- metod sprzedaży,
	....................................................................................................................................................
	....................................................................................................................................................
	....................................................................................................................................................
	....................................................................................................................................................
	....................................................................................................................................................
	....................................................................................................................................................
	....................................................................................................................................................
	....................................................................................................................................................
	....................................................................................................................................................
	....................................................................................................................................................
	....................................................................................................................................................	...................................................................................................................................................
	....................................................................................................................................................
	....................................................................................................................................................
	....................................................................................................................................................

INFORMACJA O ZATRUDNIENIU

1.	Planowany poziom zatrudnienia:
-	Liczba osób:				.........................................................................................
-	Termin zatrudnienia:			.........................................................................................

-	Planowany koszt utworzenia nowych miejsc pracy w zł  ( zgodnie § 7 rozporządzenia Rady Ministrów  z dnia 5 sierpnia 2008r. / Dz. U. z 2008r. Nr 146, poz. 927 / )  
      ................................................................................................................................................................

2.	Poziom zatrudnia w przedsiębiorstwie w dniu złożenia wniosku o udzielenie  pomocy		……….............................. osób.

CHARAKTERYSTYKA INWESTYCJI

Nazwa inwestycji:		.................................................................................................................
				.................................................................................................................
1.  Dane dotyczące nieruchomości, na której zrealizowana będzie nowa inwestycja:

Ulica i numer:
................................................................................................................................................................

Numer księgi wieczystej:
................................................................................................................................................................
Numer działek, powierzchnia działek:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Łączna powierzchnia gruntów w m2:
................................................................................................................................................................

2.  Krótki opis inwestycji:
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.   Harmonogram realizacji nowej inwestycji:
•	planowana data rozpoczęcia inwestycji:	.........................................................................................
•	planowana data zakończenia inwestycji:	.........................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

4.   Prognozowane nakłady inwestycyjne związane z nową inwestycją ( określone zgodnie 
      z § 6 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 5 sierpnia 2008r. / Dz. U. z 2008r. Nr 146, 
      poz. 927 / )  

Cena nabycia gruntów lub prawa wieczystego użytkowania		
Cena nabycia albo koszt wytworzenia środków trwałych takich jak budynki, budowle oraz wyposażenie               
( a w szczególności maszyn 
i urządzeń, narzędzi, przyrządów            i aparatury, wyposażenia technicznego, infrastruktury technicznej)		
Cena nabycia wartości niematerialnych
 i prawnych		
Całkowity koszt realizacji inwestycji		

( świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny / Dz. U. Nr 88, poz. 533 z póź. zm / )

Oświadczam, że informacje oraz dane przedstawione w niniejszym wniosku są prawdziwe.

.........................................................				..............................................................
	Miejscowość, data					         Podpis i pieczęć przedsiębiorcy 							                	                  lub osoby uprawnionej 
								        do reprezentowania przedsiębiorcy

Do wniosku dołączam :

1.	Kopia dokumentu potwierdzającego prowadzenie działalności gospodarczej ( wyciąg            	z właściwego rejestru lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej ).
2.	Kopia zaświadczenia o nadaniu numeru identyfikacyjnego REGON.
3.	Bieżąca deklaracja  składana do GUS w zakresie zatrudnienia.

Zobowiązuję się do : 

1.	Dostarczenia wyjaśnień i dokumentów na każdym etapie korzystania ze zwolnienia 
	od podatku od nieruchomości - na wezwanie organu podatkowego.

.......................................................................
         (imię i nazwisko / nazwa przedsiębiorcy)
........................................................................
........................................................................
     ( adres zamieszkania / siedziba przedsiębiorcy )

OŚWIADCZENIE

( świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny / Dz. U. Nr 88, poz. 533 z póź. zm / )

-   Oświadczam, że wartość nowej inwestycji, o której mowa w § 6 rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 5 sierpnia 2008r. / Dz. U. z 2008r. Nr 146, poz. 927 / wyniesie łącznie ………………………………….  zł z czego udział własny wyniesie……….……………………zł,            co stanowi…………………% wartości inwestycji.

- Oświadczam jednocześnie, że przewidywane dwuletnie koszty pracy nowo zatrudnionych pracowników w liczbie……………………. o których mowa w § 7 rozporządzenia Rady Ministrów   z dnia 5 sierpnia 2008r. / Dz. U. z 2008r. Nr 146, poz. 927 /, w związku                z realizacją nowej inwestycji, będą wynosiły łącznie…………………………...zł.

.........................................................				.................................................................
	Miejscowość, data					          Podpis i pieczęć przedsiębiorcy 									                    lub osoby uprawnionej 
								           do reprezentowania przedsiębiorcy

.......................................................................
         (imię i nazwisko / nazwa przedsiębiorcy)
........................................................................
........................................................................
     ( adres zamieszkania / siedziba przedsiębiorcy )

OŚWIADCZENIE

( świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny / Dz. U. Nr 88, poz. 533 z póź. zm / )

	Oświadczam, że w przypadku uzyskania zwolnienia z podatku od nieruchomości                  na podstawie uchwały w sprawie warunków udzielania zwolnień z podatku od nieruchomości        na wspieranie nowych inwestycji w ramach pomocy regionalnej;

-  zobowiązuję się do utrzymania nowej inwestycji przez okres: 
 co najmniej 3 lata od dnia jej zakończenia (  w przypadku mikro, małych i średnich 	przedsiębiorców );

   co najmniej  5 lat  ( w przypadku innych przedsiębiorców )*
 
-  zobowiązuję się do utrzymania nowo utworzonych miejsc pracy przez okres: 
 co najmniej 3 lata od dnia ich utworzenia (  w przypadku mikro, małych i średnich 	przedsiębiorców );

  co najmniej 5 lat  ( w przypadku innych przedsiębiorców )*

.........................................................				.................................................................
	Miejscowość, data					          Podpis i pieczęć przedsiębiorcy 									                    lub osoby uprawnionej 
								           do reprezentowania przedsiębiorcy

* zaznaczyć właściwy kwadrat

.......................................................................
       ( imię i nazwisko/ nazwa przedsiębiorcy )
........................................................................
........................................................................
    ( adres zamieszkania/ siedziba przedsiębiorcy )

OŚWIADCZENIE

( świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny / Dz. U. Nr 88, poz. 533 z póź. zm / )

	Oświadczam, że w przypadku uzyskania zwolnienia z podatku od nieruchomości                  na podstawie uchwały  w sprawie warunków udzielania zwolnień z podatku od nieruchomości       na wspieranie nowych inwestycji w ramach pomocy regionalnej,

•	 zobowiązuję się do pokrycia co najmniej 25% kosztów inwestycji ze środków własnych.¹

.........................................................				..................................................................
	Miejscowość, data					                Podpis i pieczęć przedsiębiorcy 									                        lub osoby uprawnionej 
								               do reprezentowania przedsiębiorcy

¹ - przez środki własne rozumie się środki, które nie zostały uzyskane przez przedsiębiorcę w związku z udzieloną pomocą publiczną, w szczególności w formie: kredytów preferencyjnych, dopłat do oprocentowania kredytów, gwarancji i poręczeń na warunkach korzystniejszych od oferowanych na rynku.

.......................................................................
       ( imię i nazwisko/ nazwa przedsiębiorcy )
........................................................................
........................................................................
    ( adres zamieszkania/ siedziba przedsiębiorcy )

OŚWIADCZENIE

( świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny / Dz. U. Nr 88, poz. 533 z póź. zm / )

oświadczam, że:

 - nie uzyskałem innej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów  kwalifikowanych, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc o którą wnioskuję;¹

 -   uzyskałem inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc o którą wnioskuję 

w kwocie……………………………………….zł.

.........................................................				..................................................................
	Miejscowość, data					                Podpis i pieczęć przedsiębiorcy 									                        lub osoby uprawnionej 
								               do reprezentowania przedsiębiorcy

¹ - zaznaczyć właściwy kwadrat