Załącznik Nr 3
							                       do Uchwały Nr
							            Rady Miasta Stalowa Wola
								           z dnia

.......................................................................
       ( imię i nazwisko/ nazwa przedsiębiorcy )
........................................................................
........................................................................
    ( adres zamieszkania/ siedziba przedsiębiorcy )

OŚWIADCZENIE

( świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia        6 czerwca 1997r. Kodeks karny / Dz. U. Nr 88, poz. 533 z póź. zm / )

 - oświadczam, że  według stanu na dzień: 
     - 31 grudnia ……………..roku;
     - 30 czerwca……………..roku;*
w związku z nową inwestycją zatrudnionych było……………….osób.           

- oświadczam również, iż na dzień:
 - nie uzyskałem innej pomocy publicznej w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc na wspieranie nowych inwestycji;*

 - uzyskałem inną pomoc publiczną w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych, na pokrycie których ma być przeznaczona pomoc na wspieranie nowych inwestycji w kwocie ………………………………….zł.  

                                                                                                     .........................................................		              ..................................................................
	Miejscowość, data			                            Podpis i pieczęć przedsiębiorcy 							                                      lub osoby uprawnionej 
						                            do reprezentowania przedsiębiorcy

* - zaznaczyć właściwy kwadrat